Resumen de beneficios PPO
Una PPO, u Organización de Proveedores Preferidos, ofrece dos niveles de beneficios. Si usted recibe servicios de un proveedor que esté en la red PPO, recibirá el más alto nivel de beneficios. Si recibe servicios de un proveedor que no esté en la red PPO, recibirá el menor nivel de beneficios. En cualquier caso, usted coordina su propio cuidado. No hay requisitos para seleccionar un Médico de Cuidado Primerio (PCP) para coordinar su cuidado. A continuación se enumeran los niveles de beneficios específicos que se aplican durante el periodo de beneficios.
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Beneficio |
Red |
Fuera de la red |
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Periodo del beneficio |
Año calendario | |
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Individual Familiar |
PPO HDHP $2,500 $5,000 |
PPO HDHP $5,000 $10,000 |
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Nivel de pago/Coaseguramiento |
100% después del deducible |
60% después del deducible, hasta que se cumpla el máximo de su bolsillo; luego 100% |
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Individual Familiar |
PPO HDHP $2.500 $5,000 |
PPO HDHP $10,000 $20,000 |
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Máximo de tiempo de vida |
$1,000,000 | |
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Consultas al médico |
100% después del deducible |
60% después del deducible |
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Consultas al especialista |
100% después del deducible |
60% después del deducible |
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Cuidado preventivo |
100% deducible no se aplica |
60% después del deducible |
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Servicios de sala de emergencia |
100% después de $50 de copago y deducible | |
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Ambulancia |
100% después del deducible |
100% después del deducible |
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Gastos hospitalarios Paciente hospitalizado |
100% después del deducible |
60% después de $500 de copago por admisión y deducible |
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Paciente ambulatorio |
100% después del deducible |
60% después del deducible |
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Maternidad |
100% después del deducible |
60% después de $500 de copago por admisión y deducible |
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Consejería, prueba y tratamiento para la infertilidad |
100% después del deducible |
60% después del deducible |
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Procedimientos de fertilización asistida |
No cubiertos | |
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Gastos médicos o quirúrgicos (Excepto visitas en la oficina) |
100% después del deducible |
60% después del deducible |
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Manipulaciones espinales |
100% después del deducible |
60% después del deducible |
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Límite combinado: 20 visitas por año calendario | ||
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Servicios de diagnóstico (Laboratorio, rayos X y otros exámenes) |
100% después del deducible |
60% después del deducible |
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Medicina física |
100% después del deducible |
60% después del deducible |
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Límite combinado: 20 visitas por año calendario | ||
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Terapia del habla |
100% después del deducible |
60% después del deducible |
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Límite combinado: 20 visitas por año calendario | ||
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Terapia ocupacional |
100% después del deducible |
60% después del deducible |
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Límite combinado: 20 visitas por año calendario | ||
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Equipo médico durable, ortótica y protética |
100% después del deducible |
60% después del deducible |
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Cuidado en un centro de enfermería especializada |
100% después del deducible |
60% después del deducible |
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Límite combinado: 120 días por año calendario | ||
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Cuidado de salud en el hogar |
100% después del deducible |
60% después del deducible |
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Límite combinado: 40 visitas por año calendario | ||
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Enfermería privada |
100% después del deducible |
60% después del deducible |
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Hospicio |
100% después del deducible |
60% después del deducible |
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Límite combinado: 180 días por tiempo de vida | ||
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Salud mental Paciente hospitalizado |
100% después del deducible |
60% después de $500 de copago por admisión y deducible |
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Límite combinado: 30 visitas por año calendario | ||
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Paciente ambulatorio |
100% después del deducible |
60% después del deducible |
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Límite combinado: 30 visitas por año calendario | ||
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Abuso de sustancias Paciente hospitalizado Desintoxicación & rehabilitación |
100% después del deducible |
60% después de $500 de copago por admisión y deducible |
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Límite combinado: 30 visitas por año calendario | ||
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Paciente ambulatorio |
100% después del deducible |
60% después del deducible |
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Límite combinado: 30 visitas por año calendario | ||
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Requisitos de precertificación |
Realizados por el miembro | |
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Programa Premier de medicamentos de prescripción |
100% después del deducible |
No cubierto |
Se requiere que el miembro se comunique con Highmark Health Care Management Services antes de una hospitalización planeada o dentro de las 48 horas siguientes a una hospitalización de emergencia o una hospitalización relacionada con la maternidad. Si esto no se hace y posteriormente se determina que toda o parte de la hospitalización del paciente no era médicamente necesaria ni apropiada, el paciente será responsable del pago de cualquier costo no cubierto.
En una farmacia minorista o de pedidos por correo, si no se ha alcanzado su deducible, usted paga todo el costo del medicamento de prescripción a la tarifa con descuento que Highmark ha negociado. La cantidad que usted pague por su prescripción le será aplicada a su deducible. Si se ha alcanzado su deducible, sólo pagará el co-aseguramiento de cualquier miembro que se requiera con base en el nivel de beneficio indicado arriba. Usted pagará esta cantidad en la farmacia cuando le entreguen el medicamento de prescripción.